Jak jste se dostal k profesi gynekologa?
Rozhodoval jsem se v průběhu studia na lékařské fakultě. Bylo to postupné, nikoliv okamžité rozhodnutí. Medicína je skutečně neuvěřitelně široký studijní obor a mladému člověku nabízí spoustu možností uplatnění, což je její velkou výhodou. V průběhu studia poznáváte různé obory a rozhodujete se většinou postupně. Já jsem studoval v letech 1980–1986 a tehdy šíře oborů ještě zdaleka nebyla taková, jaká je dnes. V dnešní době mohou studenti vyjíždět do zahraničí a to jim zase o něco víc rozšiřuje obzory.
Gynekologie pro mě tehdy byla kompromisem mezi chirurgickým, respektive operačním oborem a na druhou stranu nějakým konzervativním, neoperačním oborem. Zajímala mě navíc i biochemie a hormonální změny v těle, takže mi gynekologie a porodnictví připadalo jako dobrá volba. Výběr byl tedy jakousi syntézou oblastí mého zájmu. Samozřejmě v tom hrál roli i můj otec, který byl gynekolog a porodník (doc. MUDr. Eduard Kučera, CSc. – dlouholetý pracovník Gynekologicko-porodnické kliniky v Praze u Apolináře, pozn. red.). U něj jsem ale viděl také negativní stránky tohoto oboru a mezi ně patří opravdu velké nasazení, časté vyčerpání a noční služby. Když jsem se tedy pro obor rozhodoval, položil jsem na misku vah i tato negativa. V budoucnosti se otcova slova celkem naplnila. Jde opravdu o velmi náročný obor. Trvá dost dlouho, než se v něm člověk vyučí a dostane se na určitou úroveň, kdy o sobě může říct, že je skutečným odborníkem. Je to běh na dlouhou trať.
V neposlední řadě hrála roli i otázka pracovních pozic. Dnes je to naopak, ale v té době nebylo úplně snadné sehnat místo. Tehdy musel člověk hledat i v menších nemocnicích. Já jsem začínal na gynekologicko-porodnickém oddělení v Příbrami.
Vnímáte svou profesi jako poslání?
Především v případě porodnictví se jedná o unikátní obor – pomáhat ženám při porodu a být přítomen u zázraku zrození je něco mimořádného. To zkrátka v jiném medicínském oboru nenajdete. Určitě jsem hrdý na to, že jsem se tomu mohl věnovat, dnes už totiž k porodům nechodím. Tuto složku oboru jistě lze vnímat jako poslání a dá se v ní vidět vyšší smysl.
V řadě jiných oblastí našeho oboru je však tím nejpodstatnějším praktická dovednost. Je to svým způsobem určitý druh zaměstnání, kde se musíte dostat na úroveň profesionála. V tomto případě tedy poslání spíše ustupuje do pozadí a na prvním místě je profesionalita a vztah k pacientkám. Poslání se transformuje v určitý přístup – v empatii, snahu pomoct. Pak samozřejmě hraje roli také profesionální úspěch a profesní růst. To všechno je kombinace různých rovin, ale někde za tím vším poslání jistě vnímat lze.
Zmínil jste empatii k pacientkám. V tomto případě může hrát důležitou roli i nastavování hranic, kdy empatie nesmí překročit určitou rovinu. Možná se můžete někdy dostávat i do role psychologa, pokud se vám pacientky svěřují a podobně.
Ano, to je pravda. To jsem si uvědomoval dost často. Ženy se někdy svěřují i se soukromými a intimními věcmi. Něco je trápí, například nejsou schopny otěhotnět a nějakým způsobem tím trpí. Člověk si vyslechne mnoho příběhů a je to složité, protože na jednu stranu by člověk takovým pacientkám rád pomohl, ale z různých jiných důvodů to není možné. Často vás jednoduše limituje čas. Zase je to kompromis mezi snahou vyslechnout a přiblížit se dotyčnému partnerovi – dnes už totiž neříkáme pacient, ale partner lékaře, zároveň si ale uchovat určitý stupeň odstupu, protože pořád musíte uvažovat v racionální rovině a nenechat se příliš zavléct do emocionality. Jednak by vás to naprosto vyčerpalo a taky by člověk ztratil možnost vykonávat svou práci profesionálně a s určitým nadhledem, tedy tak, jak se to dělat má. Proto se nedoporučuje, aby lékaři například operovali nebo rodili své rodinné příslušníky. A to je podle mě správně, protože emoce mohou v tomto případě určitě hrát negativní roli.
Jak ze své pozice vnímáte feminismus a dnešní všudypřítomnou debatu o genderové rovnosti?
Mám ve své péči i ženy, které se například netají tím, že žijí se svou partnerkou. Já to respektuji a nemám s tím problém. Žena, která žije se ženou a dokonce potom třeba i porodí, je pro mě stejnou pacientkou jako ty ostatní. Tady je potřeba říct, že lékař by neměl jakoukoliv skupinu lidí s odlišnou životní filozofií vnímat a priori skrz prsty, to je nepřijatelné. Já tedy ani moc nepátrám po tom, jak je kdo zaměřený a jaký má životní postoj. To je třeba, dejme tomu, práce sexuologa, ne gynekologa.
Feminismus má asi mnoho různých rovin, s pozitivním feminismem jsem se setkal například ve svém oboru. Feminizace medicíny je dnes běžnou a všudypřítomnou záležitostí. Já sám jsem dlouho učil na vysoké škole, takže jsem mohl pozorovat, že studentek medicíny přibývá. Během posledních 20 let se situace změnila až neuvěřitelně. Až 70 % studujících jsou dnes mladé ženy. A jejich přístup k profesi je samozřejmě jiný než přístup mužských studentů, ta proměna je patrná, nelze ji nevidět. Stejně tak v gynekologii, jež byla dříve spíše mužskou profesí, dnes převažují ženy a plní roli lékařek. Ačkoliv nevím, zda bych tento fenomén nazýval feminismem, spíše je to projev určitého vývoje společnosti.
Hodnotit jiné, radikálnější formy feminismu, mi z mé pozice asi ani nepřísluší. Jinou formou jsou potom alternativní proudy – ženy, které chtějí rodit doma, odmítají očkování, odmítají péči po porodu u dětí a tak dále. To ale taky není feminismus. Asi bych zdůraznil, že dnes má společnost neuvěřitelné množství segmentů, se kterými se člověk i jako gynekolog samozřejmě stýká a je s nimi konfrontován. Vy ale musíte pořád dodržovat nějakou profesionální linku, ať už jde o homosexuální ženu, alternativní přístup k životu, nebo cokoliv jiného.
Samozřejmě pokud žena nedodržuje nebo odmítá doporučené postupy, pak má lékař také právo péči odmítnout. Protože když vás pacientka neposlouchá a nedodržuje léčebný režim, nemůžete jí nic přikázat. V minulosti byl lékařský přístup direktivnější. Co řekl pan primář nebo přednosta kliniky, to platilo a všichni to respektovali – včetně lékařů, včetně sester a koneckonců i pacientek. Dnes je přístup jiný. Je to víceméně dialog. Já dnes nikomu nechci nic nařizovat, chci pouze dobře poradit. Udělat maximum toho, co je v mých možnostech a znalostech, ale pokud to pacientka dodržovat nechce, pak už je to její věc. Mám v oblibě slovo „poradit“ a opravdu se snažím poradit dobře. Horší je, když někdo radí špatně, to se bohužel také stává, že málo vzdělaný lékař může i špatně poradit a může to mít důsledky – špatnou diagnózu nebo špatný léčebný postup.
Jak vás tak poslouchám, zdá se mi, že jste s vývojem společnosti a vašeho oboru vlastně vcelku spokojený. Je to tak?
Spokojený možná není úplně přesné slovo. (smích) Je to jako v jiných oblastech života. Často se s pacientkou dostanete na stejnou vlnu, dobře jí poradíte, ona akceptuje léčbu a je s ní v souladu, a pak je vše naprosto v pořádku.
Je tu ale i jiná skupina pacientek, podstatně menší, ale je, která nějakým způsobem přijímá, co jí lékař řekne, ale v podstatě s tím nesouhlasí a je stále v nějakém vnitřním rozporu. A pak se stává, že dochází k opakovaným návštěvám, léčebný režim není dodržován a to je potom frustrující pro obě strany. S tím se setkávám v poslední době častěji, ale beru to tak, jak to je.
Nicméně jsem rád, že těch direktivních nařízení je v medicíně dnes už minimum. Ale stejně si myslím, že alespoň některá by v moci lékaře zůstat měla. Direktivní zní pořád dost totalitně, spíš důraznější doporučení. Určitě není dobře, když se pacientky vzdělávají na internetu, dají na to, co jim kdo řekne, ale doktora naprosto upozaďují. V některých případech, konkrétně v těch zásadních, by měla mít doporučení lékaře větší váhu než jen ve formě nějakého dialogu.
Já mám dojem, že dříve byl lékař vnímaný skoro až jako bůh v bílém plášti, což asi taky nebylo úplně dobře. A dnes se doba přesunula možná do opačného extrému a postupně se bude muset hledat nějaká zlatá střední cesta.
To jste řekla dobře, taky si myslím, že hledat rovnováhu je a bude nutné a je to jako u kyvadla, nejprve to jde z jedné strany na druhou. A teď možná přijde doba, kdy se vše začne vyrovnávat, což by bylo ideální. Skutečně ani jedna extrémní poloha není dobrá.
Jen mám malinko obavu, že jak jsou dnes lidé rozlítaní a mají obrovské množství informací a ani nevědí, jestli je ta informace, kterou mají, správná, nebo špatná, tak to ještě bude nějakou dobu trvat, než lidé zvládnou všechno vstřebat a konstruktivně zanalyzovat. Někdy se totiž obávám, že doba nejde úplně tím správným směrem, tedy k selskému uvažování, kdy si prostě lehnete do postele, pokud je vám špatně, a nemoc vyležíte. A ne, že se budete přemáhat a vymýšlet nějaký alternativní způsob léčby. Myslím, že lidem dnes selské, kritické uvažování schází. Vlivů a fenoménů, které ovlivňují náš život a myšlení, je dnes příliš mnoho, dříve bylo takových informací minimum. Někde jsem četl analýzu, podle níž bylo ve středověku informací za rok tolik, kolik jich my máme dnes za den. To je neuvěřitelný vývoj a je problém to nějakým způsobem zvládnout.
Taky ty obavy někdy mám, ale stejně si myslím, že nakonec musí vývoj k rovnováze přece jen směřovat, že je to nevyhnutelné.
No, doufejme. (úsměv) Pokud by ten společenský chaos, někdy možná až anarchismus a zmatené myšlení pokračovaly dál, tak by to nebylo dobře.
Chtěla bych s vámi otevřít jedno zásadní téma – endometrióza. I o ní mezi ženami a obecně existuje mnoho mýtů a je všeobecně známo, že je to těžko rozpoznatelné onemocnění, jehož symptomem bývá i bolestivá menstruace.
Fenomén endometrióza je velice komplexní. Jedním z jejích příznaků je bolestivá menstruace, ale na druhou stranu bolestivá menstruace nemusí být vždy způsobená endometriózou, to je potřeba zdůraznit. Objevuje-li se bolestivá menstruace u mladých žen, tak by pochopitelně mělo následovat gynekologické vyšetření, u něhož by měla být přítomna myšlenka, že dotyčná skutečně může být postižena endometriózou. Pokud je lékař zkušený, měl by mít v hlavě nějakou představu všech různých příčin tohoto bolestivého stavu a endometrióza může být jednou z nich. Určitě bych ale netvrdil, že bolestivá menstruace rovná se endometrióza. To by bylo příliš silné tvrzení. Diagnózu endometriózy musíte složit z různých příznaků, je to taková skládanka z anamnézy, klinického vyšetření a konkrétních potíží. Vy si složíte obrázek a stanovíte nebo vyloučíte onemocnění. To je správný přístup k věci. Dnes se občas, pomyslně řečeno, domy stavějí od střechy, já jsem ale vždy, i během výuky studentů na vysoké škole, připomínal, že dům se musí stavět od základů. Ne opačně. Bolestivá menstruace je pouze příznak nějakého stavu. A je nutné vnímat podstatu věci, nikoliv pouze příznaky. Bolestivá menstruace může být způsobená zakloněním dělohy směrem k páteři, chronickým zánětem, myomy… příčin může být celá řada.
Já jsem se endometriózou zabýval desítky let. Asi před 15 lety jsem o ní napsal jednu z prvních odborných publikací tady v Česku a zakládal jsem sekci pro léčbu endometriózy při České gynekologicko-porodnické společnosti, která dneska žije dál, ale jsou v ní samozřejmě další, noví představitelé. Chtěli jsme, aby se o této nemoci více mluvilo. V západních zemích byl vývoj dál, fungovala tam otevřenější komunikace a multioborový přístup – k endometrióze se přistupovalo z různých stran, vyjadřoval se k ní nejen gynekolog, ale i psycholog, dietní specialista, fyzioterapeut či pacientské organizace. Přístup k problému byl zkrátka širší a my jsme měli snahu dostat tenhle přístup i sem. Podařilo se to, že dnes se o tom víc ví a mluví, ale stále to není jako třeba ve Francii nebo ve Velké Británii, Rakousku či Německu, kde komplexní péče o pacientku s endometriózou funguje lépe.
Já jsem prakticky celý profesní život pracoval v nemocnici a teď se zase věnuji druhé složce našeho oboru, té ambulantní. Sem ženy často přijdou vyděšené a s hrůzou líčí, že endometriózu určitě mají. Často to tak není, otevřeně ale musím přiznat, že časná stadia endometriózy, která jsou ještě v subklinickém stavu, se rozpoznávají velice obtížně. A může se stát, že člověk hned zpočátku tu nemoc nepozná. Pokud ale obtíže přetrvávají, lékař by tomu určitě měl věnovat pozornost.
A je u endometriózy vždy přítomné zhoršování stavu?
Řada evropských škol tuhle nemoc klasifikuje různě. Jednou z možností je náhodný nález, kdy lékař například při operaci narazí na ložiska endometriózy – jsou to takové drobné jizvičky, puchýřky na pobřišnici, ale daná žena nemá vůbec žádné potíže a jedná se o zcela náhodný nález. Je to stacionární stav, který se nemění a nezhoršuje. V populaci se tedy vyskytuje určitá část žen, u nichž se jedná o náhodný nález, který nemá žádné konsekvence a žena o tom neví.
Druhou skupinou je endometrióza, jež má progresivní charakter onemocnění. A tu je potřeba léčit. Může být způsobena geneticky, imunitou, hormonálními vlivy, faktorů může být víc, ale určitě je třeba zasáhnout. Endometrióza je chronické onemocnění, které má projevy zánětlivého charakteru v malé pánvi – bolest, srůsty, stavy, kdy žena nemůže otěhotnět. Je ale třeba zdůraznit, že se nejedná o onkologické onemocnění. Laik si totiž dovede jen velmi obtížně představit, jak taková nemoc probíhá.
Do jaké míry je tedy bolest běžným průvodním jevem menstruace a kdy už je to problém?
Bolestivá menstruace určitě není nic komfortního, to je jasné. Není to nic, s čím bychom se měli jen tak smířit. Ženy mnohdy žijí s představou, že je normální trpět, protože to tak měla maminka, babička, prababička a je jim řečeno, že to prostě musí vydržet. S tím se setkávám v praxi často. Já jsem však toho názoru, že v 21. století není nutné zbytečně trpět. Pokud je tedy vyloučena endometrióza nebo jiné závažnější onemocnění, tak dnes existuje celá řada hormonálních i nehormonálních, případně alternativních prostředků, které máme k dispozici – například hormonální jóga, bylinky, čínská medicína. V tomto ohledu se alternativním metodám vůbec nebráním. Bráním se tomu pochopitelně v závažnějších případech, jakými jsou například onkologická onemocnění. V běžných případech bolestivé menstruace je ale namístě vyzkoušet nějakou alternativní cestu. Netrpět a nestrádat.
Bohužel někdy je to i tak, že pokud vám je při menstruaci špatně, je to podobné, jako když vás bolí hlava a máte migrénu, která nemá žádnou zásadnější příčinu. Pak je dobré včas zasáhnout, opět není nutné snažit se cokoliv vydržet. Mechanismus bolesti známe – je jasný, daný určitými biochemickými procesy v těle – a dnes jsou k dispozici prostředky, které zastaví bolest v počátku, a tím člověku významně uleví. Pokud vás bolí hlava a řeknete si, že to vydržíte, pak už si těch prášků musíte vzít deset, aby vás bolet přestala. Kdybyste si prášek vzala na začátku, když se bolest rozjíždí, stačil by jeden.
Podobné mýty, které nás dlouho provázely, bych opustil a myslím si, že je dnes možnost, jak dívkám a ženám trpícím bolestivou menstruací pomoci. Do Říma vede mnoho cest, a pokud bude jedna z nich alternativní a pomůže, tak já jsem jedině pro. Jinak bych rád ještě zdůraznil důležitost prevence gynekologického zdraví i u žen nad 50 let. Máme dnes možnosti včasné detekce onkologických onemocnění a patologických stavů a léčba je mnohdy velmi jednoduchá.
Napadá mě ještě jedno téma, které bych s vámi ráda probrala. Mnoho žen dnes nechce otěhotnět. Setkáváte se s tím ve své praxi často?
Velmi dobré téma, možná na román. Musím říct, že těch žen přibývá a je to fenomén, kterému úplně nerozumím, protože jsem si myslel, že touha po dítěti je přirozeně silná a nedá se úplně potlačit. Říká se, že rozmnožovací pud je silnější než pud sebezáchovy. V biologii totiž existuje fenomén určitých pudů, které vás provázejí celý život, jsou ve vás standardně zakódované. A to dnes pomalu mizí. Rozmnožovací pud je evidentně nějak potlačen a žen tohoto typu přibývá. A vzniká problém. Já vždycky přemýšlím nad tím, co je příčinou, a těch může být hodně. Jednak může být příčina v určité emancipaci, kdy ženy touží po kariéře, vzdělání a úspěšné profesi.
Pak se někdy setkávám i s ekonomickým faktorem. Ženy často řeknou, že na to momentálně prostě nemají, ať už se jedná o bydlení nebo jinou formu zajištění. To je rozhodně další z důvodů. Dále bývá problémem rovněž hledání partnera. Ženy na své mateřství často rezignují právě proto, že nemůžou najít vhodného partnera. Možná, že se dnešní muži změnili, já se o mužskou část populace tolik nestarám, (smích) to musí posoudit jiní, ale ženám asi chybí jistota partnera, zázemí, spolehlivost. Cítí, že se o muže v podstatných chvílích nemohou opřít.
Bohužel však v důsledku toho všeho vymíráme. V naší zemi je průměrný věk žen při porodu prvního dítěte 29,6 roku, tyto statistiky jsou snadno dohledatelné a tento trend se bude jenom zhoršovat, brzy číslo jistě přesáhne 30 let. Tím pádem se bude reprodukční číslo neustále snižovat a pochopitelně se tím populace spíše redukuje, než reprodukuje. Já v této zemi skutečně postrádám státní podporu žen k tomu, aby byly těhotné, aby porodily. Ze socioekonomického hlediska jsou na tom dnes naprosto nejhůř samoživitelky s dítětem, právě ony jsou v současném systému nejohroženější. Léky na neplodnost dnes prakticky nehradí pojišťovna, měl by se rovněž zvýšit věk, kdy pojišťovna ženám hradí asistovanou reprodukci (teď se hranice zvyšuje na 40 let). I počet pokusů, který je limitován, by se měl navýšit a celkově by měla být společnost v tomto ohledu liberálnější, aby se podpořila ochrana matek. Celé je to velmi složité, a když si pak přečtete, že se do důchodu půjde v 68 letech, tak to samozřejmě začnete vidět i z druhé strany a to už je úplný konec. Babičky a dědečkové, kteří často rodičům pomáhali, aby mohli nějak fungovat, toho dnes nejsou schopní a to si potom každý rozmyslí, jestli bude mít dítě. Já se tedy obávám, že se musí změnit celý komplexní systém, a sice lidská reprodukce jako taková a její podpora. Lidé musí vědět, že se o ně v tomto ohledu stát postará, že pomůže. Možná je to v dnešní době jen takový můj výkřik do pouště, ale já to považuji za zásadní problém. Málo žen vám totiž řekne: Já dítě nechci. Tečka. Pár jich je, ano, ale většina z nich to svede na různé důvody a ty důvody se vždycky najdou.
Všechny důvody, které jste jmenoval, určitě často hrají zásadní roli. Jistě by se v tom však daly vidět i mnohem hlubší příčiny, potlačování ženství, nesouhlas s postavením ženy ve společnosti, traumata.
V tomhle s vámi určitě souhlasím. Je to asi spíš už potom věc pro psychologa nebo někoho, kdo vnímá tyto hlubší příčiny, poruchy identity a přijetí role. Já za sebe bych rád zdůraznil, že ženy obdivuji. Porod, těhotenství, výchova, to všechno je opravdu obdivuhodné, a možná i proto mě ten obor tolik naplňuje. Starat se o ženy, které jsou nositelkami reprodukce, je důležité. Potlačování ženských instinktů je za mě rozhodně spíš škoda a stojí za to v sobě traumata a další podobné příčiny nedusit a spíše o nich hovořit s odborníky. Pokud se já ve své praxi setkám s náznaky, že by se mohlo jednat o trauma, obvykle ženám doporučím odbornou pomoc. V tradičních zemích je rodina vnímána jinak. U nás se nyní počítá zhruba 1,8 dítěte na jednu ženu, ale pro reprodukci je třeba 2,1 a více – to je holá demografická statistika. Rodiny jsou tedy pochopitelně příliš malé a těžko budeme v budoucnu konkurovat zevním vlivům. To je samozřejmě ten nejčernější scénář, který je ale za 100 nebo 200 let velice pravděpodobný.
Ještě bych se vás na závěr ráda zeptala na fungování polikliniky. Jak vnímáte její současnou roli nejen v rámci Prahy 7, ale i celkově v rámci zdravotnického systému?
Polikliniku vnímám jako jakési centrum pro ambulantní péči o zdraví v dané oblasti. A to je myslím klíčové. Změny ve zdravotnictví vedly k jeho atomizaci a není vzácností, že například starší občané putují za svými lékaři – specialisty všemi směry a po absolvování takového kolečka jsou na konci týdne zcela vyčerpaní. Výhodu polikliniky tedy vidím v dostupnosti většiny oborů tzv. pod jednou střechou. U nás v Praze 7 můžeme díky podpoře radnice a obětavé práci lékařů a sestřiček zdravotní péči poskytovat široké veřejnosti. Personál polikliniky se velmi osvědčil i v období epidemie covidu a při následné péči o ukrajinské uprchlíky a já jsem za jejich práci skutečně velmi vděčný.
Doc. MUDr. Eduard Kučera, CSc. (*1962), gynekolog, porodník a nyní rovněž ředitel Polikliniky Prahy 7. Po promoci na lékařské fakultě v roce 1986 se začal věnovat gynekologii a porodnictví. Působil mimo jiné dlouhodobě v Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze-Podolí a později jako přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. V roce 2010 byl jmenován docentem v oboru gynekologie a porodnictví. V plném rozsahu se věnuje svému oboru několik desítek let. Publikuje v mezinárodních i českých odborných časopisech. Je autorem a spoluautorem několika odborných knižních publikací.