Svou lékařskou praxi jste začínala jako závodní lékařka. Dnes už se tomu správně říká pracovně lékařská služba. Byl to příjemný start?
Byl, pracovala jsem tam při mateřské dovolené. Byla to dobře časově organizovatelná práce, která šla dobře skloubit s rodinou. S medicínou jsem nechtěla přerušit kontakt. Mám ji velmi ráda a bála jsem se, že zapomenu, co jsem se naučila. (smích) Díky této zkušenosti jsem se vlastně rozhodla věnovat dospělé medicíně. Původně jsem chtěla být pediatr. Miluju děti, už na gymnáziu jsem pro ně spoluorganizovala dětské tábory. Plánovaně jsem promovala už těhotná, přála jsem si mít rodinu brzo. Pro ženu lékařku je trochu náročné to správně načasovat. Buď se těhotenství odehraje už během studia na medicíně, těsně po něm anebo ideálně až po atestaci. Příprava k ní ale může trvat třeba i 10 let. Jsem ráda, že jsem měla děti tak brzo. Cítím, že je pro moji práci důležité, že mám zkušenost mámy. Jedna ze skupin mých pacientů, kterou vnímám jako trochu zapomenutou, a proto ohroženou, jsou těhotné maminky nebo maminky čerstvě po porodu. Nám lékařům se o ně podle mého názoru totiž nedaří dobře starat. Gynekolog řeší zejména jejich somatické obtíže a na pediatra je ještě brzy. Často taková maminka, zcela přirozeně intenzivně prožívající všechny své tělesné i psychické změny, ani neví, že může jít za svým praktikem. Jako matka těm strachům rozumím. Při závodní péči jsem si navíc uvědomila, že své děti budu mít nejraději, když se nestanu pediatričkou, a nebudu tak ve střetu zájmů. (smích) Jsem ráda, že jsem se rozhodla pro dospělou medicínu. Neumím si představit, že bych dělala něco jiného.
Odmalička jste se tedy chtěla stát lékařkou?
Asi od čtyř let. Dědeček byl lékař a u svých prarodičů jsem vždy trávila úžasné prázdniny. Doma jsem nemohla mít zvíře a oni měli psy, rybičky a morčata. Děda měl taky zaprášené tlusté latinské knihy z dob svých studií a těmi jsem ráda listovala. Dokonce mě občas bral s sebou do ordinace. Bylo to v dobách, kdy se ještě dezinfikovaly skleněné stříkačky. Lyzol byla vůně mého dětství.
Následně jste nastoupila do oddělení nadstandardní péče na jedné pražské poliklinice. Co si pod tím máme představit?
To byla trošku souhra náhod. Čistě závodní péče mě úplně nenaplňovala. Ale byl to vlastně můj vstup do praktického lékařství, které jsem si zamilovala. Když byly děti trochu starší, začala jsem hledat místo, kde bych se mohla připravovat na atestaci, a tak jsem našla vinohradskou polikliniku. V té době právě odcházela tamní vedoucí lékařka ordinace nadstandardní péče a tehdejší pan ředitel si mě vybral jako její nástupkyni. Měla jsem tu čest starat se o zajímavé pacienty například z české politické scény a showbyznysu. Nadstandardní péče neznamená, že vás lépe vyšetřím nebo že dostanete lepší léky. Rozdíl byl v čase, který jsem na pacienty měla. Pokud chcete mít při péči o nemocného dost času mu naslouchat, ptát se ho a poctivě odpovědět na všechny jeho otázky, čas je jednou z nejdůležitějších podmínek. Součástí mojí práce v této ordinaci byly zároveň i konzultace o víkendech a výjezdní služba. V rámci atestačních stáží jsem také strávila dva roky na interně, která se mi velmi líbila. O vnitřním lékařství se říká, že je královnou medicíny, ale práce v nemocnici není bohužel příliš slučitelná s rodinou. V rámci dalších povinných stáží jsem se také na čas ocitla na oddělení urgentního příjmu dospělých v Motole. Tam se shodou okolností budu nyní po letech vracet na malý úvazek dvou služeb měsíčně. Vnímám to jako skvělý doplněk k praktickému lékařství. Praktikovi by se neměla roztřást kolena, když za ním přijde pacient s akutní bolestí na hrudi nebo dušností. Měl by mít v hlavě přesně daný algoritmus jednotlivých kroků a být schopen ho kdykoli použít v praxi. Praha je trošku specifické prostředí, kde je odborná lékařská péče dostupná 24 hodin denně. Přesto i zde se řada mých pacientů obrací nejdříve na mě, než volá sanitku. Občas se nám nenadálé zhoršení stavu pacienta odehraje přímo před očima v ambulanci.
Neumím si představit, že by v Praze pacient volal svému doktorovi mimo ordinační dobu. Jezdíte i na návštěvy domů k pacientům?
Ordinační doba je trochu rozpitá v čase. Má neostré hranice. Rodina, kamarádi, ale i někteří pacienti, co mají moje číslo, si občas ani neuvědomí, že už mám po práci. Takže někdy řeším jejich stesky při venčení psa nebo obalování řízků. (smích) Ale většina z nich jakýsi pracovní klid respektuje. Na návštěvy jezdíme za našimi pacienty pouze v našem obvodu, tedy na Letné. Prakticky to bohužel jinak nejde. Je nutné pracovat s časem. Nemůžeme strávit hodinu na cestě a navštívit přitom jen jednoho pacienta. Za stejný čas v ordinaci vyšetříme čtyři. Ale někdy to jinak nejde. Je to součást naší práce.
Poté jste se opět rozhodla změnit působiště a odešla jste na polikliniku do Kladna. Byla to velká změna?
Obě zkušenosti byly zajímavé, každá jinak. Kladenská ordinace nebyla tak nazdobená a času na pacienty jsem měla o poznání méně. V minulosti vyšla studie, která ukázala, že si pacient průměrně pamatuje asi jen 30 % toho, co jednorázově zazní při konzultaci s lékařem. Málokdo se v ordinaci cítí komfortně, a proto je schopnost vstřebávat nové informace horší. Svůj vliv má i věk nemocného a také povaha informace, kterou mu lékař sděluje. Občas moje práce zahrnuje i sdělování špatných zpráv a v takovém případě je snaha cokoli uspěchat a nenechat pacienta postupně vstřebat vyřčené trestuhodná. Rozdílem bylo i spektrum obtíží, které jsem na Kladně řešila. Byly medicínsky zajímavější a lépe mě stimulovaly v odborném růstu. Práce na tamní poliklinice byla proto skvělým tréninkem do Anglie, kam jsem následně odešla. Praha je totiž v mnoha ohledech specifická, například již zmíněnou dostupností zdravotnické péče. Kladno není od Prahy a jejích fakultních nemocnic daleko, přesto řada pacientů s důvěrou vyhledá primárně praktického lékaře, místo aby se snažila dostat rovnou ke specialistovi. A jsou vděční. VIP pacienti byli nároční a pochvalami šetřili. Lidé z Kladna platili úsměvem.
Je stále nedostatek praktických lékařů?
Ano. Lékařů obecně. Studium je celkem dřina, a když školu ve 25 letech dokončíte, ještě nesmíte pracovat bez odborného dohledu. Když jde vše dobře, ve 30 letech odatestujete a teprve začnete být samostatně pracujícím lékařem. Pokud přípravu k atestaci proložíte mateřskou dovolenou, získáte odbornou nezávislost ještě později. Doktor na své cestě opakovaně začíná. Má zkušenost se zahraničím byla poučná i v tomto směru. Odjedete a jste opět na startu. Zejména můj částečný jazykový handicap na začátku ve mně vyvolával pocit, že britskému zdravotnictví nemám co nabídnout. Vše musíte pracně budovat. Při volbě budoucího povolání hraje roli i finanční ohodnocení a pracovní doba. My z práce v podstatě neodcházíme. Žádný doktor nezůstane doktorem, protože vydělává velké peníze. Musí to mít rád.
V březnu 2018 jste byla vybrána do náborového britského programu pro evropské praktické lékaře. S celou rodinou jste se odstěhovala do východního Kentu a začala pracovat jako praktik v malé rodinné praxi, zase od začátku…
Byl za tím primárně můj sen zkusit obstát v cizím pracovním prostředí. Bylo to náročné po mnoha stránkách. Opustíte přátele, kolegy, svůj domov a práci. I taková koupě auta nebo pronájem bytu je tam pro cizince poměrně komplikovaný proces. Teprve postupem času nebo díky tomu, že se za vás někdo jiný, kdo v Británii již žije, zaručí, se vám uvolňují ruce. Samozřejmě i systém britského zdravotnictví je odlišný. Začíná to vlastně již při vzdělávání dětí. Velký důraz je kladen na schopnost vést dialog, obhajovat svůj názor, umět používat informační zdroje. Na medicíně je toto know-how rozvíjeno ještě dál. Studenti jsou trénováni v jazykových dovednostech, jak se ptát, jak naslouchat. Systematičtěji se tam starají i o postgraduální vzdělávání. Každý rok musíte absolvovat takzvaný appraisal, jakési roční hodnocení vaší práce, se svým supervizorem. Procházíte s ním stížnosti a pochvaly na vaši osobu v předcházejícím období, je kontrolováno vedení vaší dokumentace, namátkou jsou vybráni i konkrétní pacienti a to, jak jste si poradili s jejich problémem. Je od vás očekáván i návrh toho, co budete v dalším roce zlepšovat, a kontroluje se, zda jste dostáli svým závazkům z minula. Je povinností pravidelně chodit na vzdělávací kurzy. Bez naplnění všeho řečeného ztrácíte licenci a tím pádem možnost samostatně pracovat. V Česku takto přísný režim po atestaci v tuto chvíli není a více se spoléhá na vlastní snahu jednotlivých lékařů dále odborně růst.
Prý mají v Anglii větší kompetence sestřičky. Je to pravda?
Ano, sestřičky jsou plnohodnotní členové týmu. Na vyšetření v praxi praktického lékaře v podstatě nelze přijít bez objednání. Recepční vyškolená v triáži (přidělování priority pacientům podle závažnosti jejich stavu, pozn. red.) vyhodnocuje, zda váš problém zvládne vyřešit sestřička, nebo je to stav vyžadující konzultaci s lékařem. Sestřička má samozřejmě možnost lékaře přivolat, když si není diagnózou nebo léčbou jistá. Sestřičky také provádějí základní gynekologické vyšetření nebo poporodní prohlídku maminky a vyšetření miminka v šestinedělí. Je škoda, že náš systém na to zatím není příliš nastaven. Myslím si, že je to plýtvání jejich potenciálem.
Z knih Agathy Christie si nesu představu britského praktického lékaře, který všechny zná a s brašnou a úsměvem obchází své pacienty v jejich domovech. Blíží se tomu dnešní britská realita?
Je trošku podobná. V první řadě jste opravdu rodinný lékař. Staráte se o pacienty od kolébky až do smrti včetně základní péče o těhotné a gynekologické problematiky. Ordinační dobu tam mají organizovanou jinak, než je zvykem u nás. Den je rozdělen na dopolední a odpolední ordinaci. Ty jsou striktně nakouskovány po 10 minutách. Pamatuji si kolegu lékaře, který měl na svém stole přesýpací hodiny. To aby si pacient byl vědom času, který mu zbývá. (smích) U nás si pacienti nezřídka nosí celý seznam obtíží. A mně to naopak většinou pomůže získat ten příběh, který potřebuji znát, rychleji celý. Bylo by hezké, kdyby se jednotlivé neduhy daly od sebe oddělit, tak to ale nefunguje. Na druhou stranu desetiminutové konzultace vedly k tomu, že jste se v objednaný čas do ordinace opravdu dostala. I u nás se teď od začátku covidu situace zlepšila a lidé se naučili objednávat. Deset minut je pro mne ale extrém. Ráda si s pacienty povídám, ukazuju jim obrázky, vysvětluji, snažím se je vtáhnout do příběhu. Preventivní prohlídka se nedá stihnout rychleji než za půl hodiny. Pacientovi chcete dát čas, aby i on vám něco řekl, protože je to strašně důležité. Anamnéza je půlka diagnózy. Nemocný vám totiž často svými slovy řekne, co mu je, vy si to jen musíte umět najít. V Anglii je dopolední program od odpolední ordinace oddělen pauzou, která je vyhrazena pro domácí návštěvy a rychlý oběd (naprostou klasikou je sendvič a malý balíček chipsů). V čem Angličané jistě zaostávají za námi, je schopnost improvizovat. Počet konzultací na den je přesně daný a žádného akutního, neobjednaného pacienta systém není schopen vstřebat. Představte si, že je vám akutně špatně, zvracíte a zavoláte do ordinace, kde vám automat řekne, že jste 54. v pořadí. Když se pak po dvou hodinách dovoláte, jsou všechny konzultace na ten den rozebrány. Tuhle situaci jsme možná přechodně v Česku zažili během kulminace covidových vln, ale jinak je to zcela nepředstavitelné. Někteří pacienti volání proto rovnou vzdají a ráno se jich pak desítky řadí ve frontě a doufají, že se stihnou objednat na recepci a předběhnou tak frontu volajících. Alternativou je placená, privátní péče, ale ta není dostupná pro každého.
Hodnotíte české zdravotnictví jako kvalitní?
Ano. Průměrně je zdravotní péče v Česku na vysoké úrovni. Existují ale jistě výjimky. Pacienti v britské praxi, kde jsem pracovala, by mohli našincům závidět. Řadu zdravotních obtíží, které by u nás již sledoval specialista, tam musel řešit praktik. Nebyla totiž jiná možnost. Díky kolegům lékařům, se kterými jsem zůstala v kontaktu, mám přehled o čekacích dobách na nejrůznější zákroky a vyšetření. Na operaci žlučníku čekáte v Británii klidně rok. Mezitím řada pacientů třeba skončí až na opiátech, protože mají velké bolesti. V Česku, pokud jde všechno dobře, můžete jít na operaci v řádu jednotek dnů. Anglický model zdravotnictví znamená, že zhruba 80 % pojme primární péče, tedy praktik. Teprve těžké a komplikované případy se dostanou až do nemocnice. A výrazně horší dostupnost péče specialistů vede k tomu, že je celková úroveň nižší. Anglie má například jednu z nejvyšších novorozeneckých úmrtností nebo úmrtností na astma. Česká republika je v Evropě na špici. U nás je druhý extrém, kdy lidé praktikům nevěří a cíleně je obcházejí. V některých lidech stále zůstává pocit, že praktik je ten, co se na nic jiného nehodil. (smích) Já si naopak myslím, že je to obor ze všech nejhezčí a nejzajímavější. Jste univerzálně použitelný doktor a musíte mít určitý přehled napříč všemi obory. Skládáte mozaiku, luštíte napínavou hádanku. Pokud všechno funguje, u vás se scházejí všechny informace a vy jste ta, kdo určuje další směr.
Důvěra je u praktika asi jedna z nejdůležitějších věcí…
Ano. A získává se mnohdy velmi pomalu. Snažím se vnímat pacienta celého, ve všech souvislostech. Tělo i duši. Ptám se při preventivních prohlídkách na to, jak se pacient cítí psychicky, jak spí. Zejména teď, kdy se po covidu odkrývají všechny škody napáchané na lidském zdraví. Psychické problémy v rámci prodělaného covidu, ale nejen ty, vznikly nepozorovaně tím, že se lidé od sebe izolovali. Mnohé pacienty otázky na psychické zdraví překvapí, nejsou na ně zvyklí. Jedna z hezkých věcí na praktickém lékařství je ta, že s pacientem si pěstujete vztah. Stárnete s ním a sdílíte jeho životní peripetie. Často se mi stane, že mi pacient napíše a přizná se, že na prohlídce byl otázkou na to, jak se má, zaskočen a že už vlastně měsíc špatně spí. Nemocná duše dříve nebo později skončí i fyzickým problémem. Naopak chronické onemocnění se bez náležité prevence dost často podepíše i na psychice.
Mluvila jste o ohrožených skupinách, na které zaměřujete svou pozornost. Jednou z nich byly čerstvé maminky. Jaké jsou ty další?
Jsou to v Česku žijící cizinci a osamělí senioři. Po návratu do Česka jsem s cizinci chtěla dále pracovat nejen kvůli jazyku, ale i kvůli tomu, že britská kultura se mi líbí. Říkala jsem si, že možná v Praze najdu nějaké Brity, kteří třeba praktika nemají. Dala jsem výzvu na jednu facebookovou skupinu a během pár minut jsem měla desítky zpráv. Překvapilo mě, že se o cizince nikdo moc nechce starat. Dokonce znám i případy, že si někteří lékaři účtují poplatky za to, že s pacienty mluví cizím jazykem. Cizinci zažívají odmítání. Několikrát jsem od nich slyšela zkušenost, že když se chtějí někam objednat, druhá strana jim beze slova položí telefon. Cizinci jsou za péči hrozně vděční. Žijí tu třeba 10 let a jediný jejich kontakt s lékaři se odehrál na pohotovosti. I covidová situace je pro ně velmi těžká. Někteří už měsíce pracují z domova, ze strachu z covidu se nevídají se svými kamarády, na Vánoce se třeba nedostali domů. Některé příběhy jsou strašně smutné. Všechny tři skupiny, které jsem jmenovala, mají společný motiv. Tito lidé jsou sami a společnost na ně trochu zapomíná. A já za svůj úkol považuji je aktivně vyhledávat a starat se o ně, protože si často o pomoc neřeknou.
Proto jste se rozhodla uspořádat vánoční minibesídky ve vaší ordinaci?
Nápad vznikl už rok předtím, ale teprve o těchto Vánocích se mi díky v tu dobu platným opatřením za podpory mých kolegyň, blízkých přátel, milých sousedů z Letné a mé rodiny povedlo zorganizovat minibesídky, kterých se dohromady zúčastnilo 15 pozvaných pacientů. Hosté byli zváni po jednom či v párech. Jedno ze setkání třeba patřilo i mladé česko-francouzské rodině s pětiměsíčním chlapečkem, což byl náš nejmladší účastník. Jednotlivé schůzky trvaly zhruba 70 minut. Cizincům jsme představovali české vánoční zvyky, dokonce jsme zvládli i pouštění lodiček ze skořápek vlašských ořechů v improvizovaném umyvadle. Odměnou nám pak bylo vypravování pacientů o svátečních tradicích třeba v JAR nebo Belgii, ale i nejrůznější osobní vzpomínky na Vánoce v kruhu jejich rodin. Snažili jsme se, aby setkání přinesla pocit, že hosté nejsou sami, že nám na nich záleží a je nám ctí se o ně starat. Všichni pozvaní dostali na rozloučenou balíček domácího cukroví. Někteří senioři nebyli schopni fyzicky dorazit, proto jsme je navštívili u nich doma. Bylo to náročné, ale krásné.
Cítíte, že čas, který jste s nimi strávila, vám pomůže v jejich léčbě?
Je zajímavé, že se na to ptáte. U několika lidí jsem přesně tenhle pocit získala. Měli jsme více času se neformálně poznat, lidé se necítili tak sešněrovaní. Spousta věcí se vám lépe spojí a vidíte je z jiné perspektivy. Důležité je, aby doktor zůstal člověkem a stal se tak pro pacienty uvěřitelnější. Chci, aby moji pacienti měli pocit, že jsou se mnou v bezpečí a mohou mi věřit. Lidé vědí, že jsme vázáni lékařským tajemstvím, a že s čím se mi svěří, zůstane mezi námi. Zvlášť u duševního zdraví je to důležité. Lidé někdy mají tendenci podlehnout pocitu, že oni jsou jediní, kdo se necítí psychicky dobře, komu se nedaří zůstávat nad věcí. O to hůře se pak komukoli svěřují, protože se stydí. Všechno jde ale řešit a lidé by se neměli bát říct si o pomoc. Domnívám se, že tohle je jedna z unikátních rolí praktického lékaře. Vyhledávat tyto lidi a umět jim naslouchat. Je však nutno říci, že každé obavy nebo nedobrá nálada ještě neznamenají, že trpíte nemocí duše. A někdy pomůže jen to, že pacientovi řeknete, že je normální prožívat různé lidské emoce. Jen se nesmějí dostat do intenzity, kdy začnou narušovat váš každodenní život.
Máte na Sedmičce nějaká oblíbená místa?
Bydlím v Praze 6, což je kousek. Sedmičku mám ale moc ráda, její atmosféru, kavárny, parky. Myslím si, že zejména u lékaře je dobré oddělit místo práce od bydliště. Například to zabrání veselým okamžikům v obchodě s potravinami, kde vidíte své pacienty v praxi popírat to, pro co jste se je snažila hodinu předtím v ordinaci nadchnout. A zároveň to dává lékaři možnost si svobodně zahřešit v regálu s čokoládami. (smích)
Eva Kandrnalová (*1980) se narodila v Jindřichově Hradci. Absolvovala magisterský obor Všeobecné lékařství, v roce 2015 atestovala v oboru Všeobecné praktické lékařství. Lékařskou praxi zahájila na pozici závodní lékařky ve dvou českých automobilkách. Následně se v rámci práce praktické lékařky na Poliklinice Agel v Praze dostala na pozici vedoucí lékařky ordinace nadstandardní péče, kde se v letech 2014 až 2017 starala o top management několika bankovních domů a o rodinu majitele, akcionáře holdingu Agel. Poté odešla na polikliniku do Kladna. V březnu 2018 byla vybrána do britského programu IGPR pro evropské praktické lékaře a spolu s rodinou se odstěhovala do východního Kentu, kde pracovala jako praktická lékařka v malé rodinné praxi ve městě Ramsgate. V roce 2019 složila britské závěrečné atestační zkoušky a byla přijata za plnohodnotného člena Royal College of General Practitioners. V současnosti působí jako praktická lékařka pro dospělé v Praze 7 v týmu MUDr. Martiny Wiererové.
