Ať nezačínáme tím negativním… Co považujete za nejsilnější stránku českého zdravotnictví?
No, je malý zázrak, že ten systém ještě existuje, že se to ještě nezhroutilo…
Opravdu? Je to tak zlé?
Ty začátky byly opravdu hrozné. Po roce 1989 tu vzniklo 27 zdravotních pojišťoven, které měly za úkol financovat jakékoliv zdravotnické zařízení, které bylo nově založeno, i ta stará. Nebyl v tom absolutně žádný systém, což samozřejmě vedlo k tomu, že se fond financí brzy vyčerpal.
Nikdo tehdy nereguloval, kolik kde vznikne nových ordinací a zařízení?
Ne. Tehdy to bylo o tom, kdo bude rychlejší, kdo víc vykáže, tak tomu se to zaplatí. Byla to tehdy naprosto zdivočelá situace, která později vedla ke krachu asi 17 oborových pojišťoven, protože jim prostě došly peníze. V té době řada lékařů opustila veřejný systém, vytvořila soukromé praxe, a dala se tak na soukromé podnikání se zdravím. Systém to umožňuje, ale já osobně to nemám rád. Lékaři jsou navíc dnes jediní podnikatelé, které stát legálně podporuje. Neznám jiného podnikatele, který by měl takovou životní jistotu při svém podnikání jako lékař.
Co tím myslíte?
Každý praktický lékař dostává takzvanou kapitační platbu – to je platba za to, že zaregistruje pojištěnce. Nic jiného pro něj neudělá, jen si založí jeho kartu. Podle věku pojištěnce pak dostává měsíční paušální částku v průměru cca 50 Kč měsíčně, někdy aniž by pro pacienta cokoliv udělal. Statistika říká, že praktický lékař má přibližně 2000 pacientů – takže praktický lékař má základní plat od zdravotní pojišťovny 100 tisíc korun. K tomu dělá další výkony – očkování, prohlídky na řidičák, které si ale nechává od pacienta proplácet zvlášť, a pak samozřejmě pojišťovně dále účtuje podle zdravotních výkonů. Některý lékař má i víc pacientů, protože jsou v dané oblasti vůbec rádi, že tam ten doktor je. Právě z těchto důvodů jsem navrhoval, aby se kapitační platba rozdělila, ve velkých městech byla třeba 20 Kč, a v příhraničí naopak 80 Kč. Objem by se neměnil, ale alespoň by se takto motivovali lékaři, aby šli i do regionů.
Dřív to řešily takzvané obvody – je to tak?
Přesně tak, jenže ty se po roce 1989 zrušily. Já jsem už několikrát navrhoval, aby se obnovily. Bylo by to jednoduché, existují volební obvody, ty by se zkopírovaly. Bylo by to i spravedlivé vůči lékařům. Ti šikovní si totiž v 90. letech nabrali mladé pacienty, kteří nemarodí, či je předpoklad, že jsou zdraví. A na ty ostatní zbyli důchodci, kteří je zatěžují náklady. Pokud by to kopírovalo určitý obvod, byla by struktura pacientů přirozeně spravedlivá.
Jak velkou roli v dnešním systému zdravotnictví hrají zdravotní pojišťovny?
Obrovskou. Pojišťovny nám stanovují limit preskripce i zdravotního materiálu… v podstatě nám určují, jak máme léčit, kolik a jaké léky můžeme předepsat, nemocnice mají zase limity na počet operací. Takže i kdyby měla nemocnice na operaci kapacitu, při překročení limitu operovat nemůže, protože by byla pojišťovnou potrestaná regresním koeficientem, který nepokryje ani náklady té operace. To je samozřejmě špatně. Bohužel tu chybí systém a nikdo do- dneška žádný jednoznačný nepostavil.
Co všechno v tom systému chybí?
Dodneška například neexistují jasné a přesné standardy zdravotní péče, tedy popis, jak by měl lékař postupovat. Další věcí jsou ceníky – každý lékař si dělá ceník podle sebe – když si půjdete pro řidičák, jeden lékař má potvrzení za 250 korun, další za 350 a někdo za 400. Každá pojišťovna má jinou metodiku administrace plateb, jiné formuláře, jiný způsob vyúčtování. A protože my máme smlouvy se všemi pojišťovnami, tak pořád musíte přepínat, je to složité. Výkon lékaře je ohodnocen bodem, bod má jakousi hodnotu, korunovou, to se mění, musíte sledovat a přepočítávat – i to má každá pojišťovna jinak, takže v tom vládne uměle vytvořený chaos, aby se v tom vlastně nikdo nevyznal. Přitom nejjednodušší by bylo, aby například operace slepého střeva stála 5000 korun, ať je to jakákoliv pojišťovna. Pojišťovny navíc platí různým nemocnicím různé částky za stejný výkon – stejná věc se ve vinohradské nemocnici odoperuje za 10 tisíc, kdežto na Františku za to od pojišťovny dostanou 8 tisíc.
Jak je tohle možné?
Nikdo vám to pořádně nezdůvodní, jednoduše vám řeknou, že náklady vinohradské nemocnice jsou prostě vyšší. Vy jako zařízení moc možností s pojišťovnou vyjednávat nemáte – buď podepíšete jejich smlouvu, nebo ne, těžko se můžete bránit. Pojišťovna rozhoduje o všem a ministerstvo zdravotnictví, které má pojišťovny na starosti a mohlo by na ně kleknout, to z nějakých důvodů udělat nechce. Takže zdravotní pojišťovny jsou dneska kingové, kteří to tu řídí, protože mají zdroje.
Stačila by podle vás jedna pojišťovna?
Naprosto, on by totiž začal být pořádek a přehled, ale to asi bohužel nikdo nechce. Zdravotnictví je totiž takový super štít, za který se schová úplně všechno – to máte totéž jako handicapované děti, které když vystrčíte v televizi, všichni zjihnou a odsouhlasí cokoliv. A to samé platí u zdraví. Ostatně stát už dvakrát celostátně oddlužil všechny nemocnice, dvakrát se udělala tlustá čára. Přitom je to často záležitost managementu. Pokud si vedení nemocnice nasmlouvá firmu, která bude za 20 milionů ročně uklízet nemocnici, pak se nemůže divit, že mu ty peníze chybějí v systému. Poliklinika ve Spálené měla 5 náměstků ředitele a dalších 16 darmožroutů. My jsme u nás v poliklinice tři, zkumulovali jsme funkce a děláme vše – nás totiž živí svými výkony ti lékaři, ale ve špitálech jim je to jedno, peníze přitečou…
Takže když se vrátím ke své úvodní otázce, silnou stránkou tohoto systému je, že stále ještě můžeme chodit k lékaři…
Ano, přesně tak, že ještě nějakého lékaře najdete. Zaplať pánbůh, že byli na radnici Prahy 7 rozumní lidé, kteří pochopili, že pokud chtějí něco konkrétního udělat v oblasti zdravotnictví pro své občany, tak musí polikliniku zachovat. Řada lidí to stále ještě nedocenila. V jiných částech Prahy jsou přitom lidé nešťastní. Tam totiž soukromník přesvědčil radní, že pokud zdravotnická zařízení zprivatizují, bude to lepší. Radní si řekli: Zdravotnictví, toho se radši zbavme, to je samý průšvih, a když to bude provozovat soukromník, můžeme vždycky říct: To ne my, to ta firma.
Privátní polikliniky tedy podle vás nefungují?
Fungují, ale ti soukromníci si tam nechali jen ty odbornosti, které vydělávají, jako například gynekologové, zubaři a kardiologie, a zbytek zlikvidovali. Volné ordinace pak pronajímají soukromníkům, berou od nich nájem, o nic se nestarají a všechny odbornosti samozřejmě nemají.
Jaké odbornosti v Praze momentálně chybějí?
V Praze chybějí v podstatě všechny odbornosti – podstav je všude – nejsou atestovaní lékaři, což byl ze začátku záměr starších lékařů, aby atestace trvala co nejdéle. V raných fázích divokého kapitalismu v 90. letech, kdy to nikdo nekontroloval, zbohatli někteří lékaři doslova přes noc. Dnes celá řada z nich vlastní svá sanatoria, polikliniky, zařízení, která pasou, protože už tam mají jiné, kteří pro ně pracují. Znám některé osobně, mají se dobře. Víte, vlastně znám jen jednoho chudého doktora, jmenuje se Galén a je z Bílé nemoci od Karla Čapka (smích). Ale vážně, opravdu je nedostatek atestovaných lékařů – tu jednu celou generaci jen tak nedoženete.
Atestace teď mladému lékaři trvá 7 let…
Ano, navíc vznikly nejrůznější učené společnosti a asociace – každá odbornost má svou nebo dokonce několik – a ty do toho začaly mluvit. Dřív dělali studenti zkoušky v rámci studia interního lékařství – jeden rok z revmatologie, pak zase z diabetologie, teď se na všechno vytvořily společnosti, které tomu připisují nesmírný význam. V rámci neurologie máte najednou asociaci na bolesti hlavy, jako speciální podobor, všichni se k něčemu vyjadřují. Tím se vše úplně rozdrobilo, začal zmatek.
Co by podle vás nedostatek lékařů pomohlo vyřešit?
Myslím, že by stačilo, kdyby zdravotní pojišťovna ve smlouvě s lékařem požadovala, aby lékař odsloužil v nemocnici několik služeb. Psal jsem to před rokem řediteli VZP, že by měl takto podmiňovat smlouvy s lékaři. Nebo by pomohlo, kdyby se obnovily pohotovosti – tak jak existovaly dřív, i to by nemocnicím dost odlehčilo.
V nemocnicích jsou lékaři obzvlášť přetížení…
Ano, je jich tam málo, a je to opět tím, že vymizely ty klasické polikliniky. Lidé si dnes zvykli jet rovnou do nemocnice, na všechno si navíc volají záchranku RTZ a dostanou se na řadu hned. Dřív ten systém fungoval tak, že každý měl svého praktického, tehdy obvodního lékaře – mohl se vlastně nazývat rodinný lékař, protože znal celou rodinu. Znal svůj obvod, znal i sociální potřeby těch lidí – což je důležité pro sociální služby, protože ono se to prolíná. A teprve váš lékař vám dal doporučení ke specialistovi na polikliniku a ten pak rozhodl, zda se to dá léčit ambulantně, nebo je potřeba špitál. Dnes se tohle celé rozpadlo. K nám chodí například pacienti a chtějí napsat léky, protože jejich praktický lékař si odjel na dovolenou a ani nenapsal, kdo jej zastupuje.
Existuje na takového lékaře nějaká páka?
Bohužel ne – jedině pojišťovna, která by mu mohla vypovědět smlouvu. V tu chvíli by ale byla povinna zajistit náhradního lékaře, a proč by si úředníci na pojišťovně dělali problém, že ano… Ten systém dnes toleruje prakticky všechno. Na druhou stranu je potřeba zdůraznit, že už není takový chaos, jaký byl, bylo to totiž mnohem horší… (smích)
Takže pojišťovny dnes nemají odpovědnost za síť lékařů?
Ne, dneska si přijde pacient postěžovat na městskou část a oni ho posílají na pojišťovnu. Já bych na pojišťovny přehodil úplně všechno – tedy odpovědnost za síť zdravotnických zařízení i za počet odborností ve spádových oblastech. Městské části by pak vykonávaly metodickou, kontrolní a sankční činnost i vůči pojišťovnám, aby je někdo hlídal – pak by to konečně dávalo smysl.
Co ještě by se v českém zdravotnictví mělo přenastavit?
Chtělo by to systémovou změnu, která by měla přijít z ministerstva, dílčí změny se dělají, ale jde to hrozně pomalu. Ztráty v systému jsou přitom nebetyčné. Léky, léková politika a farmaceutická lobby, to je kapitola sama pro sebe. Ročně ze systému přijde vniveč cca 30 miliard, předepisují se léky, které jsou zbytečné, nevyužijí se, nevrací se, předepisují se léky, které jsou volně prodejné. Každý stý recept je falešný. Ztráty jsou ve spotřebním zdravotním materiálu a v dalších zakázkách, které jsou mnohdy předražené. Já jsem to vyčíslil na 80 miliard ročně. Ta chobotnice, která za tu dobu vyrostla, je šílená, useknete jedno chapadlo a narostou dvě. Nad tím se nedá vyhrát – můžete si udělat pořádek v malém ranku, ale do ničeho většího nemá smysl se pouštět, protože vás buď zabijou, nebo dehonestují. Nás se to naštěstí netýká, my jsme malé sousto, pohybujeme se do 10 milionů korun. (smích)
Přijal byste nabídku na ministra zdravotnictví?
Určitě ne, v tomhle věku už ne, to bych se musel zbláznit. Jedině jako poradce.
Jakou máte zkušenost se zdravotní péčí vy sám?
Nedávno jsem ležel v Motole, to je fabrika, tam jste kus, kde vám perfektně udělají řezničinu. Ale jinak je to zcela neosobní záležitost. Máme moderní přístroje, vyškolené lidi, kteří udělají svoje, ale zbytek je nezajímá. Celkově je problém v tom, že je zdravotnictví zcela odpojené od sociálních služeb. Následná péče je mizerná.
I tohle byste chtěl v rámci vaší koncepce pražského zdravotnictví změnit…
Ano, v rámci pražské koncepce, kterou jsem navrhoval, bych chtěl více využít nemocnici následné péče ve Vysočanech či nové rehabilitační oddělení, které nedávno vzniklo v Nemocnici Na Františku. Lidi je potřeba z nemocnic propouštět už soběstačné, a uzavírat tak kruh.
A jak si vlastně stojí pražské zdravotnictví?
Nic takového zatím bohužel neexistuje. Magistrát provozuje několik zařízení, kromě již zmíněné nemocnice ve Vysočanech třeba polikliniku ve Spálené, rehabilitační středisko pro děti a mládež v Krči, protialkoholní léčebnou stanici a pak samozřejmě Záchrannou stanici hlavního města Prahy. To vše spolu s naší poliklinikou by se mělo v nějakém horizontu sloučit dohromady. Vznikl by tak provázaný efektivní systém, navíc by se pak mohlo uvažovat i o získání nemocnice Bulovka, kde hlavní město Praha vlastní nějaké budovy a pozemky, ale provozuje ji stát. Bulovka je ale momentálně v zoufalém stavu, přišla dokonce o označení fakultní, což je pro každou nemocnici otázka prestiže, a myslím, že by si zasloužila, aby se jí někdo zodpovědně ujal. Spíš než aby se budovala nová nemocnice na zelené louce v Letňanech. To je podobná hloupost, jako když chce Čunek vybudovat novou nemocnici místo rekonstrukce stávající Nemocnice Tomáše Bati – já v tom vidím účelový politický lobbing.
Součástí pražského systému by měla být i Nemocnice Na Františku.
Ano, tu se naštěstí i díky našemu starostovi podařilo zachránit. Minulé vedení Prahy 1 ji totiž chtělo pronajmout soukromé společnosti. Navíc ta smlouva novému majiteli slibovala pravidelnou dotaci ve výši 60 milionů korun. Když jsem tehdy tu smlouvu viděl, říkal jsem si, že si to koupím sám. Byl by to klasický scénář: péče by se odtud postupně vytrácela, až by se to celé přestavělo třeba na hotel – je to lukrativní parcela. Nemocnice v centru je samozřejmě výhoda. Mělo by se tam obnovit ARO, vyšperkovat by se měla tamní chirurgie s ortopedií, a hlavně by tu mohla mít sídlo pražská záchranka, aby se nejezdilo po všech čertech.
Kam všude dnes záchranka jezdí?
Divila byste se, ale Praha například nemá svoji tlakovou komoru, která dokáže vyřešit otravy kysličníkem uhelnatým. Jedna v Praze sice je, ale tu má střešovická nemocnice, a to pouze pro strategické potřeby, takže ji nepropůjčí. Další je v Kladně, tu ale provozuje soukromník, potápěč, který je většinou v Karibiku, takže pak musí pražské sanitky vozit tyto případy až do jižních Čech. Jedna komora by se v Praze určitě osvědčila. Nechápu, proč tu už dávno není. Všichni to vědí, ale nikdo to neřeší…
Jak se vám na polikliniku daří shánět lékaře?
Musím to zaklepat, ale zatím se mi to docela daří. Nedávno jsme přijali novou neuroložku, která bydlí v Praze 7. Máme výbornou lékařku v procesu atestace, a to v oboru diabetologie/endokrinologie, to má málokdo. Spousta lidí také neví, že u nás máme rentgen a sono. A zatímco třeba na Bulovce je čekací doba týden, u nás vás objednáme do dvou dnů. Momentálně bychom potřebovali diabetologa – protože diabetes je na vzestupu, a to v celé republice, pacientů diabetiků přibývá.
Věnují se podle vás lékaři pacientům dostatečně?
Záleží samozřejmě lékař od lékaře. Znám doktora, který ordinuje, zatímco pacient stojí mezi dveřmi: Kolik chcete napsat té nemocenské – 5 dní? Víte, doktoři jsou taky jenom lidi, u některých postrádám komplexní přístup. Často jsou vyhranění odborností – poslechnou si srdce, ale nic dalšího je nezajímá. Doktoři a jednotlivá zařízení také málo spolupracují, naopak si jdou po krku a pomlouvají se – to jsou pro mě zcela nepochopitelné věci.
Abychom netepali jen do systému a lékařů – jaký je český pacient?
Hrozně zhýčkaný. U nás chodíme k lékaři asi šestkrát častěji než v ostatních státech. Český pacient je velmi bolestínský a práškař. Naše socialistické zdravotnictví bylo velmi plýtvavé, takový byzantský systém, a tak jsme si na časté návštěvy přivykli. I nemocnost je u nás enormní. Ono se to totiž vyplatí. Tím, že se nyní znovu prosadilo placení prvních tří dnů, tak to povede jen ke zvýšení nemocnosti. No a samozřejmě nejlepší je nechat se zavézt sanitkou a pak zjistit, že mám zaražené větry.
Víme jako pacienti, na co máme nárok?
Bohužel dodneška to nikdo jasně nesepsal. Například řada lidí neví, že povinností každého praktického lékaře je vás v případě potřeby navštívit doma, a mnoho lékařů to ani nenabízí. Pak je tu samozřejmě nárok na preventivní prohlídky – u praktického lékaře, u zubaře.
Na ty ale moc nechodíme…
Bohužel a nejvíc to podceňují ženy v oblasti gynekologie, přitom mají od pojišťovny hrazenou jednu preventivní prohlídku ročně. My je sice vyzýváme, ale to je to jediné, co s tím můžeme udělat. Náklady na zanedbanou nemoc jsou posléze samozřejmě mnohem vyšší.
S ohledem na stárnutí české populace se zdá, že je navíc celý systém dost neudržitelný.
To máte pravdu. Sám jsem navrhoval spoluúčast důchodců na zdravotním pojištění. Pokud by se dodržovala valorizace důchodů, byl bych pro, abychom se podíleli na platbách. Cena výkonu, který absolvujeme ve stáří, totiž několikrát převyšuje sumu, kterou jsme do systému za celý život přispěli.
PhDr. Josef Dušek se narodil v Horce nad Moravou v Olomouckém kraji. Vystudoval Filozofickou fakultu Univerzity Palackého v Olomouci, obor výchova
a vzdělávání dospělých, se specializací teorie řízení a sociologie. V roce 2015 se stal šéfem Polikliniky Prahy 7, tehdy ještě pod názvem Sdružená ambulantní zařízení Praha 7. Od radnice doslal nelehké zadání – modernizovat prostředí polikliniky, zlepšit kvalitu služeb, a to vše za současného zlepšení hospodaření. Výsledkem jeho práce je proměna polikliniky v moderní zařízení, které dnes slouží občanům v rekonstruované budově na rohu ulic Milady Horákové a Františka
Křížka. S nasazením sobě vlastním bojoval proti privatizaci Nemocnice Na Františku v Praze 1 a byl velkým propagátorem její spolupráce s dalšími zdravotnickými zařízeními. Svými myšlenkami inspiroval i vedení magistrátu, které momentálně pracuje na vzniku konsorcia městských zdravotnických zařízení. Jeho centrem se má stát právě Nemocnice Na Františku, kde Josef Dušek loni v listopadu zemřel. V soukromém životě byl vášnivým myslivcem. Miloval klid na staré lesní hájovně na rodné Moravě, kterou si svépomocí přestavěl na chalupu. Chtěli bychom tímto vyjádřit soustrast pozůstalým.
